pemberian obat epidural

TEKNIK PEMBERIAN OBAT DENGAN CARA EPIDURAL

                                                (ANALGESIA EPIDURAL)

            Epidural adalah injeksi pada lumbal bagian tulang belakang ibu.

Kebanyakan unit konsultan persalinan menyediakan layanan epidural 24 jam yang diberikan oleh ahli anastesi obstetri yang terlatih. Pemasukan anastesi lokal ke dalam ruang epidural dilumbal dapat memberikan efek analgesia (bebas dari nyeri) maupun anestasi (penurunan sensasi). Selain tidak merasa merasakan nyeri kontraksi, ibu juga mengalami ketidakmampuan menggerakkan kaki, berkemih secara normal, dan merasakan dorongan untuk mengejan pada kala II persalinan. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan dan penambahan intervensi selama persalinan. Mengingat faktor-faktor tersebut, dilakukanlah modifikasi teknik pemberian analgesik yang tidak memengaruhi sensasi sepenuhnya, yaitu dengan mengombinasikan pemberian spina-epidural (combined spinal epidural [CSE[). Bab ini berfokus pada analgesia epidural tradisional; CSE dibahas secara up epidural, klarifikasi terminologi, indikasi, kontraindikasi dan efek samping. Peran dan tanggung jawab bidan dibahas dengan jelas dan prosedur pencabutan kateter dibahas dengan rinci.

BLOK EPIDURAL

Anastesi lokal diinjeksikan ke dalam ruang epidural. Kateter kecil dipasang sehingga top-up (dosis bolus) anastesi lokal dapat diberikan setelah dosis sebelumnya habis, atau infus kontinu dapat digunakan menggunakan driver spuit.

Analgesia dan anestesia yang diberikan biasanya bersifat total. Pemberian analgesia epidural meningkatkan risiko terjadinya persalinan lama dan persalinan dengan bantuan alat, terutama apabila epidural diberikan sebelum pembukaan mencapai 4 cm.

                                    COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE)

Sedikit anastetik lokal dan atau analgesik opiat diinjeksikan ke daerah subaraknoid. Kemudian sebuah kateter dimasukkan ke dalam ruang epidural sehingga analgesia berikutnya dapat diberikan baik secara bolus maupun melalui infus kontinu. Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa analgesialah yang berhasil dicapai, bukan anestesia. Penggunaan opiat (sering kali fentanil) memberikan efek analgesia yang cepat, tetapi berlangsung lama, dan disertai retensi sensasi, pemberian dosis opiat kepada ibu harus diobservasi; komplikasi dan prosedur ini dapat berupa depresi pernapasan pada ibu dan janin.

            CSE masih harus dievaluasi sepenuhnya. Peran bidan sama dengan saat CSE sedang dipasang atau analgesia berikutnya sedang diberikan, tetapi asuhan kontinu yang diberikan berbeda dengan asuhan yang diberikan pada ibu yang mendapat epidural standar. Infus intravena dapat dihentikan setelah CSE terpasang, sensasi ibu cukup baik untuk bermobilisasi, berkemih dan mengejan, semua gambaran yang dapat memfasilitasi hasil dan pengalaman proses persalinan yang sangat berbeda. Pada pemasangan CSE banyak terjadi pruritis (Collis et al, 1995) dan meningitis (O’sullivan, 1997). 

                                                INDIKASI BLOK EPIDURAL

1.      Pereda nyeri/atas permintaan ibu

2.      Bermanfaat saat terdapat kecendurangan persalinan dengan bantuan alat : malposisi, malpresentasi, kehamilan kembar, persalinan lama.

3.      Hipertensi

4.      Persalinan praterm

KONTRAINDIKASI

            Ada beberapa kontraindikasi untuk analgesia epidural/spinal :

1.      Semua jenis malfungsi pembekuan darah

2.      Beberapa gangguan neurologis

3.      Deformitas spinal

4.      Sepsis lokal

EFEK SAMING EPIDURAL

1.      Hipotensi (lebih menurun dengan CSE), mual, pingsan

2.      Dural tap, bila jarum secara tidak sengaja menusuk dura mater, mengakibatkan menurunnya tekanan intrakranial yang berpotensi menimbulkan sakit kepala berat selama beberapa hari berikutnya.

3.      Anastesi spiral total ; terlalu banyak memberikan injeksi anastesi lokal ke dalam ruang subaraknoid daat menyebabkan henti napas.

4.      Blok parsial (nyeri membandel), yaitu saat kontraksi masih tetap dirasakan disalah satu area abdomen.

5.      Toksisitas obat; gelisah, pusing, tinitus, rasa logam, mengantuk.

6.      Perubahan suhu; ibu biasanya mengalami efek vasodilatasi dari bupivakain yang menyebabkan kaki terasa hangat, suhu meningkat tetapi tubuh menggigil.

7.      Retensi urine (penumpukan urine dikandung kemih dan tidak mempunyai kemampuan untuk mengosongkannya secara sempurna.

ROSEDUR PEMASANGAN BLOK EPIDURAL TRADISIONAL

            Teknik ini di modifikasi bila diberikan sebagai CSE (seperti telah dibahas diatas) atau bila emberiannya menggunakan infus kontinu.

                                    PRINSIP PEMBERIAN OBAT

1.      Dapat persetujuan tindakan dari ibu.

2.      Anjurkan ibu untuk berkemih.

3.      Panggil dokter anastesi.

4.      Siapkan alat :

a.       Perlengkapan untuk infus intravena

b.      Monitor CTG

c.       Troli balutan

d.      Skort dan sarung tangan steril

e.       Paket balutan steril, dengan linen (“duk bolong”) dan kasa

f.       Lotion antiseptik, biasanya klorheksidin dalam alkohol isopropil 70%

g.      Paket epidural, biasanya berisi jarum touhy,spuit, slang (kateter), dan filter

h.      Obat anastesi lokal untuk kulit dan epidural, seperti lignokain dan bupivakain

i.        Spuit dan jarum steril

j.        Plester

k.      Balutan plastik untuk kulit

5.      Pasang infus intravena, berikan cairan dosis pembebanan untuk mencegah hipotensi (sesuai permintaan dokter anastesi).

6.      Posisikan ibu, biasanya salah satu diantara dua caradibawah ini, untuk melengkungkan spina sehingga akses diantara vertebra dapat diperoleh :

a.       Miring ke kiri dengan lutut ditekuk dan dagu ke dada, tetapi punggung ibu sangat dekat dengan tepi tempat tidur.

b.      Duduk ditepi tempat tidur dengan kedua kaki ditopang kursi, lengan bersandar diatas meja tempat tidur.

7.      Bantu doktek anastesi memakai sarung tangan dan skort dan membuat daerah aseptik yang benar, tuangkan lotion, buka jarum dan spuit, buka ampul anastetik lokal untuk diisap isinya, dll.

8.      Anjurkan ibu untuk tetap diam pada posisinya pada saat epidural dipasang oleh dokter anastesi. Selama aktivitas berlangsung dibagian punggung ibu, berikut ini adalah dukungan dan bantuan yang diperlukan :

a.       Punggung ibu dibersihkan, linen berlubang dibentangkan ditempatnya dan anastetik lokal diinsersikan ke dalam kulit.

b.      Jarum touhy diinsersikan pada saat ibu bebas kontraksi dan sangat tenang.

c.       Digunakan spuit epidural (menginjeksikan udara untuk mengkaji adanya tahanan) untuk memastikan bahwa jarum touhy berada ditempat yang benar.

d.      Kateter dimasukkan ketempat tersebut dan jarum touhy dicabut.

9.      Semprotkan kulit plastik disekitar daerah tusukan dan fiksasi kateter dengan plester, bila anestetik telah siap, fiksasi filter ditempat yang mudah dijangkau sering kali di bahu ibu

10.  Berikan sedikit dosis uji, dosis pertama diberikan jika dokter anastesi merasa yakin bahwa kateter sudah diinsersikan dengan benar.

11.  Bantu ibu ke posisi yang sesuai dengan permintaan dokter anastesi selama 20 menit pertama setelah pemberian (sering kali semi-recumben)

12.  Kaji dan catat tekanan darah dan nadi setiap 5 menit selama 20 menit berikutnya

13.  Observasi kondisi ibu termasuk tingkat nyeri, kehangatan, keamanan, infus intravena, warna dan tanda-tanda mual

14.  Panggil dokter anastesi bila ada tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian (hipotensi dapat diatasi dengan peningkatan kecepatan tetesan infus, tetapi dokter anastesi tetap harus dipanggil)

15.  Bereskan alat dengan benar

16.  Pantau kondisi janin, catat epidural pada gambaran CTG

17.  Bila dalam 20 menit semua hasil observasi kondisi ibu dalam keadaan normal dan tingkat analgesia telah tercapai, posisikan kembali ibu sesuai keinginannya

18.  Lanjutkan perawatan persalinan, termasuk perawatan kandung kemih dan tungkai bebas, dan buat catatan yang benar

19.  Setelah 2-8 jam lakukan observasi adanya tanda-tanda kekambuhan, berikan up-up sebelum ibu merasa tidak nyaman.

TOP-UP EPIDURAL

Top-up epidural diberikan jika pemberian anestesi tidak kontinu baik dalam bentuk epidural standar maupun CSE. Bidan yang telah dilatih khusus dan berada dibawah pengawasan, dapat memberikan top-up sesuai kebijakan setempat. Dokter anastesi menetapkan dosis anastetik lokal (konsentrasi dan jumlah), frekuensi, dan posisi ibu. Memberikan dosis dua kali setengah dengan jarak 5 menit dapat dilakukan untuk berjaga-jaga seandainya keteter bergeser ke cairan cerebrospinal. Meskipun demikian instruksi pemberian yang kontinu dan lambat juga harus ditulis dalam bentuk resep tertulis.

                                    PROSEDUR TOP-UP EPIDURAL

1.      Kaji adanya kebutuhan pemberian top-up, periksa infus intravena dan siapkan alat :

a.       Obat sesuai resep (biasanya bupivakain)

b.      Jarum dan spuit steril

c.       Kapas alkohol untuk penghapus kuman

2.      Posisikan ibu sesuai instruksi dokter anastesi, biasanya posisi miring pada kala I persalinan, dan duduk pada kala II

3.      Cuci tangan dan periksa kembali obat anastetik lokal bersama bidan lainnya dan ambil obat dengan dosis yang benar

4.      Bila ibu bebas dari kontraksi, buka penutup filter, desinfeksi port tersebut dengan kapas alkohol dan injeksikan obat anastetik lokal dengan kecepatan 5 ml/30 detik.

5.      Observasi ibu untuk adanya reaksi merugikan seperti tinitus, mengantuk dan bicara tidak jelas.

6.      Pasang kembali tutup filter

7.      Nadi dan tekanan darah diukur seperti pada pemberian awal, setiap 5 menit selama sedikitnya 20 menit.

8.      Bila perlu posisikan ibu kembali.

9.      Bereskan alat dengan benar

10.  Dokumentasikan pemberian dan pengaruhnya serta lakukan tindakan yang sesuai.

11.  Lanjutkan observasi untuk dampak dan efek sampingnya, panggil dokter anestesi bila perlu.

PROSEDUR PELEPASAN KANULA EPIDURAL

Kanula dicabut setelah epidural tidak lagi diperlukan, biasanya setelah persalinan selesai.

1.      Dapatkan persetujuan tindakan dari ibu dan perhatikan privasinya.

2.      Pasang sarung tangan steril, balutan tahan air dan kulit plastik pada ibu.

3.      Cuci tangan, pakai sarung tangan steril.

4.      Buka plester dan minta ibu untuk membungkukkan punggungnya (sama dengan posisi pada saat insersi epidural), tarik keluar kateter tersebut dengan hati-hati, tetapi cepat.

5.      Pasang kulit plastik dan balutan tahan air steril.

6.      Periksa kateter untuk kelengkapannya dengan mengkaji gradasi dan keadaan sekeliling ujung kateter, untuk menyakinkan kondisinya, periksa ulang oleh orang kedua.

7.      Dokumentasikan pencabutan kanula dan lakukan tindakan yang sesuai.

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN

            Secara ringkas peran dan tanggung jawab bidan adalah :

1.      Memberi penyuluhan dan melakukan persiapan pada ibu, termasuk mendapatkan persetujuan tindakan dari ibu.

2.      Mengkaji perkembangan yang dialami ibu, misalnya perkembangan persalinan.

3.      Menetapkan beban kerja bidan agar ibu dapat dirawat secara ideal satu bidan untuk satu pasien setelah insersi.

4.      Memposisikan ibu dengan benar dan memberi dukungan pada ibu selama pemasangan epidural.

5.      Membantu dokter anestesi selama persiapan dan pemasangan.

6.      Memberikan asuhan yang kontinu dan mengobservasi ibu dan janin.

7.      Mengetahui berbagai penyimpangan dari normal, berespons dan menghubungi dokter anestesi.

8.      Melatih dan kompeten untuk melalukan tops-up atau perawatan infus kontinu.

9.      Melepas kateter epidural dengan benar.

10.  Melakukan pencatatan dengan benar.

REFERENSI

Bennett U R, Brown L K (eds) 1999 Mysles textbook for midwives, 13^th edn. Churchill

            Livingstone, Edinburgh

Collis R E, Davies D, Aveling W 1995 Randomised comparison of combined spinal-epidural and standard epidural analgesia in labour. The Lancet 3 June (345):1413-1416

May A 1994 Epidurals for childbirth. Oxford University press, Oxford

O’Sullivan G 1997 Epidural analgesia in labour:recent developments. British journal of Midwifery 5(9):555-556.